РЕКЛАМА

Мужской фактор. Консультация андролога при бесплодии

1304 0 evol22

Мужской фактор. Консультация андролога при бесплодии


Консультация андролога определяется выполнением ряда ключевых задач:
- Интерпретация данных заочного обследования (карты фертильности пациента, изучение ранее выполненных спермограмм).
- Физикальное обследование.
- Назначение лабораторных и других методов дообследования и их интерпретация.
- Определение полного диагноза и выработки стратегии и тактики лечения пациента.


Физикальное обследование (осмотр).

Прежде всего, при первичном осмотре врач оценивает конституциональные особенности и особенности развития вторичных половых признаков. Обычно это не занимает времени и не требует дополнительного участия со стороны пациента, что позволяет не акцентировать его внимание на этих деталях и единственный уточняющий вопрос, который целесообразен - это выяснение частоты бритья лица. Оценивается строение тела (мужской тип костного скелета, развитие мускулатуры, характер оволосения лица и туловища). Редко это дает много информации, т.к. отчетливые признаки нарушения развития по мужскому типу обычно обращают на себя внимание в детском и подростковом возрасте и уже известны и сформулированы как отчетливый диагноз к моменту, когда речь заходит о браке и деторождении.
Поэтому большего внимания заслуживает непосредственный осмотр гениталий. Далее непреложным правилом проведения осмотра является соблюдение очень важного, но часто опускаемого момента: исследование должно проводится в теплой комнате, руки врача также должны быть теплыми, положение пациента на любых этапах обследования - СТОЯ.

Прежде всего, оценивается состояние органов мошонки:
* Яички - должны быть хорошо доступы для пальпации, однородной плотноэластической консистенции, чувствительны, но не болезненны, симметричны по размерам, но асимметричны по положению (левое яичко располагается на 2-3 см ниже правого). Это важно. Размеры яичек (обычно точные размеры дает УЗИ) не менее 15 см3. Любое изменение консистенции и размеров яичек в сторону снижения объема и более мягкой консистенции свидетельствует о гипогонадизме и/или тестикулярной дисфункции. Асимметрия яичек - о локальном поражении и тестикулярной дисфункции (яркий пример - уменьшение сначала плотности, а потом и размеров левого яичка при варикоцеле, что может сопутствовать этому диагнозу приблизительно в трети случаев, в основном у пациентов старше 30 лет).
* Придатки яичек - чем меньше информации о них мы получим, тем лучше. В норме придатки яичек очень слабо дифференцируются от мягких тканей мошонки, более чувствительны и это все! Если придатки легко доступны для пальпации, и тем более консистенция их плотнее окружающих тканей - это признак воспалительного или обструктивного процесса в придатках. Чаще всего при хроническом воспалении поражается головка придатка. В этом случае она уплотнена, округлой формы и иногда это трудно дифференцировать от кисты (в этом поможет УЗИ).
* Семенные канатики - прежде всего, оценивается наличие семявыносящего протока, который может отсутствовать у 0,5% пациентов с бесплодием с одной или двух сторон (к этому мы вернемся подробнее при рассмотрении типичных сперматологических симптомов). Кроме того, проводится оценка состояния вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика (клиническая диагностика варикоцеле):
3 степень - визуально определяемая деформация мошонки венами гроздьевидного сплетения, часто это асимметрия мошонки. Выраженность варикоцеле даже при двустороннем характере заболевания обычно больше слева.
2 степень - визуально неопределяемое(!) варикоцеле, но доступное при обычном ощупывании.
1 степень - варикоцеле, определяемое как венозный толчок при натуживании (т.е. не определяемое как расширение семенного канатика ни визуально, ни; пальпаторно!!!). Это наиболее сложная степень, но, забегая вперед, скажу, что от степени варикоцеле степень тестикулярной дисфункции и, следовательно, тактика лечения не зависят! Поэтому, мы в любом случаев при обследовании пациента применяем ультразвуковую и допплерографическую (-метрическую) диагностику. Это также предохраняет от ложно положительной диагностики - при пальпации сокращающейся при напряжении мышцы поднимающей яичко (кремастерный рефлекс).
Субклиническое варикоцеле - это варикоцеле без расширения вен. Когда единственным методом диагностики является УЗИ + допплерографическое исследование. Подробнее о субклиническом варикоцеле читайте в разделе посвященному этому заболеванию. Рекомендуем обязательно прочитать этот раздел даже если подозрение о варикоцеле сняты врачом.
* Пальцевое ректальное исследование дает информацию о состоянии предстательной железы и, к сожалению, иногда о семенных пузырьках. Предстательная железа: при пальцевом ректальном обследовании проводится оценка размеров, консистенции и формы предстательной железы. В основном стоит рассматривать именно консистенцию, т.к. остальные параметры более точно можно оценить при ТРУЗИ. Консистенция простаты должна быть тугоэластическая, равномерная, с выраженной срединной бороздкой. Изменения консистенции свидетельствуют о возможном воспалении и застойных явлениях. В норме семенные пузырьки не доступны для пальпации и их обнаружение - это всегда свидетельство их обструктивной патологии.
* Лимфатические узлы (паховые) в норме плохо доступны для пальпации. Их увеличение, болезненность - свидетельство локального воспаления гениталий или иного их поражения.
* Явная патология полового члена и мочеиспускательного канала не представляет трудностей для диагностики. Но она в основном мало влияет на способность к зачатию и рассматривается нами в разделах сайта, посвященных нарушениям мочеиспускания и снижению качества секса.
Типичный осмотр, вместе с более подробным анализом анамнеза (на основании заранее заполненной карты фертильности пациента) занимает около 15-20 минут, при проведении дополнительных обследований и интерпритации данных - 1-1.5 часа.

Информация androclinic.ru